AO加压钢板范文

AO加压钢板范文（精选7篇）

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例胫腓骨骨折患者为郸城县城关镇医院2007年1月至2010年6月住院患者, 根据采取治疗方法的不同随机分为A、B组各50例, A组男性27例, 女性23例, 年龄19～37岁。闭合性骨折30例, 开放性骨折30例。受伤原因:交通事故伤24例, 高处坠落伤11例, 压砸伤15例。左侧29例, 右侧21例。B组男性28例, 女性22例, 年龄17～31岁。闭合性骨折28例, 开放性骨折12例。受伤原因:交通事故伤25例, 高处坠落伤19例, 压砸伤6例。左侧24例, 右侧26例。两组的临床资料比较, 差异无显著性 (P>0.05) 。

1.2 手术方法

A组采用交锁髓内钉进行治疗。采取硬膜外麻醉, 膝关节尽量后屈, 在持续纵向牵引骨折两断端的条件下, 助手将骨折复位, 于胫骨结节后1.0cm开孔, 简单扩髓, 置入合适髓内钉, C型臂X线机透视主钉在位, 骨折复位良好, 通过定位器, 锁入近远端锁钉, 缝合切口。

B组采用加压钢板治疗。以骨折为中心, 行前外侧弧形切口, 显露骨折端, 尽可能少的剥离骨膜, 将加压钢板放置于胫骨折端的前外侧, 钻孔, 拧入螺钉, 关闭切口。

1.3 疗效评价

优:骨折处无成角移位, 对位超过90%, 患肢无短缩, 术后7个月内患肢功能恢复正常;良:骨折处无侧方成角, 前后成角<10°, 骨折对位>80%, 患肢短缩<2cm, 术后1年内患肢功能恢复满意;差:骨折愈合情况达不到上述标准或骨不愈合[2]。

1.4 统计学分析

两组临床疗效比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

注:对照组比较, *P<0.05

表1显示, A组的优良率明显高于B组, 经χ2检验分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组术后出现伤口感染2例, B组术后6例出现延迟愈合, 3例出现伤口感染, 经对症处理后均好转, A组的并发症发生率 (4%) 明显低于对照组 (18%) , 差异有显著性 (P<0.05) 。

3 讨论

胫腓骨骨折的治疗方法较多。AO加压钢板是一种非常普遍的固定方法, 所需设备及工具少, 直视下操作方便。钢板置于内侧即保护了外侧软组织链, 符合张力侧固定原则。骨折周围软组织无需剥离, 保护了骨折块血供, 减少了对骨折处血供的干扰。但该治疗方法对于GustiloⅡ、Ⅲ型以上开放性骨折及软组织损伤极重的骨折, 易引起皮肤坏死、钢板外露等并发症[3], 应重视选择合适的钢板并正确安装。

交锁髓内钉内固定应作为首选的治疗措施, 其最接近骨折的解剖轴和功能轴, 可以较小的机械强度克服较大的应力, 控制骨折端侧方移位和成角移位, 对骨折的固定达到最大的稳定性和坚固性。从生物力学方面为骨折部位提供了坚强的内固定而不剥离骨膜, 骨碎屑能迅速骨化形成骨痂, 起到良好的植骨作用[4]。此外, 患者可早期下床活动并负重锻炼, 加速骨痂形成, 极大避免了术后关节粘连的发生。

本研究结果表明, A组的优良率明显高于B组 (P<0.05) 。A组的并发症发生率 (4%) 明显低于对照组 (18%) (P<0.05) 。

综上所述, 交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折疗效明显优于AO加压钢板, 值得临床借鉴和推广。

摘要：目的 探讨交锁髓内钉治疗、AO加压钢板治疗胫腓骨骨折的疗效比较。方法 100例胫腓骨骨折患者随机分为A、B组各50例, A组应用交锁髓内钉治疗、B组应用AO加压钢板, 观察比较两种手术方法的疗效。结果 A组的优良率明显高于B组, 经χ2检验分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组术后出现伤口感染2例, B组术后6例出现延迟愈合, 3例出现伤口感染, 经对症处理后均好转, A组的并发症发生率 (4%) 明显低于对照组 (18%) , 差异有显著性 (P<0.05) 。

关键词：胫腓骨骨折,交锁髓内钉,AO加压钢板

参考文献

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关键词：桡骨骨折,尺骨骨折,骨折,不愈合,骨移植,骨折固定术,内

据文献报道:尺桡骨骨折发生迟延愈合和不愈合率,根据历年报告,可高达20%[1]。目前尺桡骨骨折的治疗技术一直在不断改进,但仍存在骨折不愈合(骨不连)、延迟愈合的病例仍时有发生。骨不连是骨折治疗所面临的难题之一[2]。该科2001年3月~2010年11月应用AO锁定加压板(locking compression plate,LCP)加游离植骨治疗尺桡骨骨不连患者26例,取得满意疗效,报告如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组共26例,男21例,女5例;年龄16~52岁,平均年龄31.6岁。骨不连时间5个月~2年不等,平均8.2个月。骨折原因:训练摔伤12例、机器绞伤4例、砸伤6例、交通伤4例。开放性骨折9例,闭合性骨折17例。其中尺桡骨不愈合5例,尺骨不愈合13例,桡骨不愈合8例;骨折后的早期处理:闭合复位石膏外固定13例,普通髓内钉固定4例,外固定器2例,经历了2次手术者3例,切开复位普通钢板螺钉固定4例。本组病例诊断不愈合的标准为骨折后至少6个月以上仍无愈合迹象者,其中X线摄片包括腕肘关节未见脱位。

1.2 治疗方法

本组病例均行原固定物取出常规化验检查均正常,同时取自体髂骨游离植骨术,其中全部应用3.5㎜LCP内固定。即取原手术切口,逐层切开皮肤、皮下组织、沿肌间隙入路至骨不连断端,取出内固定物后,清理骨折断端纤维组织、瘢痕组织、肉芽组织切除纤维性假关节和硬化骨,并凿通髓腔至新鲜血溢出,并在断端附近的皮质骨上钻孔开窗,防止髓内高压,彻底引流,有利于骨愈合。后植入骨条,复位满意后拧入锁定固定。骨折周围植入细骨条,后逐层缝合各层组织,术后常规使用抗生素预防感染。

2 结果

26例手术后均无伤口感染,未发现钢板螺钉断裂、松动、疲劳骨折及再骨折等并发症。均获6个月以上随访,X线片示骨折均愈合,26例在术后4~12个月均获骨性愈合,平均5.4个月,患肢功能较术前有不同程度改善。根据ANDERSON等[3]成人前臂骨折治疗效果评价分级:优,愈合,肘或腕关节的伸∕屈活动范围丢失<10%以及前臂旋转丢失<25%;良,愈合,肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失<20%以及前臂旋转丢失<50%;不满意,愈合,肘或腕关节的伸∕屈活动范围丢失<30﹪以及前臂旋转丢失﹥50﹪;失败,畸形愈合,不愈合,或难以处理的慢性骨髓炎。本组优20例,良6例。

3 讨论

3.1 采用LCP治疗尺桡骨骨不连符合生物学固定原则

LCP系统具有动力加压孔和锁定螺纹孔,它既可以被用作加压接骨板,产生轴向加压;也可以被用作锁定的内固定支架,起到桥接作用;还可以联合应用这两种技术。在应用LCP时应遵循以下原则:(1)加压原则,适用于简单骨干骨折与简单干骺端骨折;(2)中和原则,适用于伴有骨质疏松的骨干骨折;(3)桥接原则,适用于粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折;(4)联合原则用于粉碎性干骺端关节内骨折[4,5]。锁定加压钢板(LCP)可以发挥其它钢板的功能如加压、保护、桥接等,传统钢板的固定失效通常开始于一枚螺钉,然后发展到其它螺钉。由于同样的现象不会发生在锁定钢板,因而就特别适合用在疏松的骨骼。锁定钢板可以用作内固定架:理论上钢板可以不与骨膜接触。这可以达到相对稳定并在最大程度上保护血运,能使骨折迅速发生间接骨愈合[6]。RING等[7]认为LCP的手术操作难度小,固定可靠,适合治疗上肢骨不连。LCP的并发症包括手术区域并发症和自身问题两类,应用时需特别注意软组织的情况,如果应用不当,可导致较高的软组织并发症。NA-MAZI等[8]回顾性的研究了34例应用LCP固定胫骨干骺端骨折,发现有23.5﹪的患者出现了严重的软组织损伤和钢板外露,均需皮瓣覆盖。HALL等[9]报道了两例肱骨近端骨折应用LCP固定后发生肱骨劈裂骨折的患者,他们认为这是由于钉-板结构刚度过高和肱骨近端的旋转力量所致。

3.2 尺桡骨不愈合病因分析

3.2.1 感染性骨折不愈合,感染增加了骨折端的坏死和吸收,以致骨缺损,甚至发生慢性骨髓炎。

本组病例中发生感染者3例,其中开放伤感染者2例,闭合骨折切开复位1例。主要原因是医护人员认为清创不彻底,没有按照清创术的原则认真清创,清创偏于保守以及对骨折端碎骨片随便清除,造成骨缺损。另外术中没有严格执行无菌操作程序。

3.2.2 创伤程度与骨折不愈合,本组26例中其中机器绞伤4例、砸伤6例、交通伤4例骨折不愈合。

医护人员认为创伤后骨与软组织损伤严重常合并广泛皮肤、肌肉和骨膜的挫伤,皮肤往往缺乏血运,开放性骨折易继发感染性骨不愈合。骨与软组织具有正常活力是骨折愈合的基础[10]。

3.2.3 治疗方法不恰当骨折不愈合,本组保守治疗

13例经手法整复牵引未完全纠正,石膏固定效果不确切,而由局部肌肉牵拉使骨折端产生不良活动,以及粗暴和反复用手法整复致骨折不愈合。医护人员认为造成骨折不愈合最主要的原因是治疗方法不当或者接骨板选择不当引起。

3.3 尺桡骨不愈合的治疗,骨不连的治疗方法较多,一般多采用手术治疗

3.3.1 固定一般主张加压固定,加压能刺激骨痂的形成,有利于骨折愈合。

牢靠的内固定对骨愈合有直接关系,应用加压钢板固定,能使骨折端紧密接触,增加纵向挤压且较坚强,从而消除了骨折端之应力,有利于毛细血管的生长和爬行,促进骨愈合。另外加压钢板可以不用外固定,有利于关节的早期主被动功能锻炼,防止关节僵硬的发生,开始关节肌肉活动早。由于AO技术应用了坚强内固定,内固定物愈坚固,不愈合率愈低,坚强内固定可以为骨折或骨缺损的修复提供良好的环境,即保证骨端的稳定性,减少骨折处剪力、减少断端间隙,防止纤维组织侵入,又可早期活动,最大限度恢复关节功能。

本组在随访结果的26例中全部都获得骨折愈合,说明只要正确操作和使用内固定技术,应用LCP钢板加植骨在治疗尺桡骨骨不连中仍然是一种简单有效的方法。

3.3.2 骨移植目前骨移植仍被广泛应用于治疗延迟愈合和骨不连、骨缺损。

该院全部病例均采取自身髂骨骨块移植。尽管取自体髂骨植骨有供区疼痛等并发症,但自体松质骨移植是骨缺损和骨不连治疗的金标准,它具有骨传导和骨诱导的特性,与受体骨有良好亲和性,无排异反应,又能减少患者经济负担,是目前最好的植骨材料[11]。应注意不要将植骨块条填入骨间隙处,以免使骨间距变小或交叉愈合而影响前臂的旋转功能。笔者认为单纯的游离骨植骨操作简单方便,费用低、并发症少,是骨科常采用的方法之一。

3.3.3 手术后功能锻炼,对术后康复非常重要。

医生必须正确指导患者进行有益的功能训练。为了实现肘关节的早期活动,精确、稳定地重建前臂近端独特的解剖结构至关重要[12]。本组病例均经正确功能锻炼后骨愈合,使功能得到恢复,关节和肢体肌肉均有不同程度改善。临床实践说明,用本法治疗的患者,骨折愈合率高,关节功能恢复快。

参考文献

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1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例共65例, 男54例;

女11例, 年龄16-68岁, 平均42岁。65例均为外伤所致, 新鲜闭合伤性损伤, 伤后至手术时间1-9d, 平均5d。

1.2 治疗方法采用臂丛麻醉, 患者取仰卧位, 患肩垫高, 头转向健

侧, 取肩峰至锁骨中段作切口, 显露肩锁关节及喙锁韧带并清理关节腔, 外展及上举肩关节, 复位肩锁关节, 以模板比划塑形后, 选用合适的肩锁钩板并塑形, 用CHP的钩端从肩锁关节后缘插入肩峰下方, 将钢板下压, 使钢板部与锁骨远端紧密嵌合, 后分别电钻打孔, 逐一拧入螺丝钉内固定, 最后直接修复喙锁韧带, 对喙锁韧带无法修复者行喙锁韧带代替重建喙锁韧带术。给予修复肩锁关节束和肩锁韧带。术后3d即可行肩关节功能锻炼。

2 结果

本组65例, 术后切口均一期愈合, 复查X片示复位固定良好。得到随访55例随访时间6-34个月, 所有患者均获得术后早期功能锻炼, 伴有骨折者均骨性愈合, 其中5例术后肩关节活动时肩峰下胀痛, 取出钢板后均好转。用Lazzcano术后疗效评价标准:优 (患者术后无疼痛, 外观无畸形, 患肩关节活动自如, 肌力无减弱, X片示骨折愈合, 喙锁间距正常) 59例, 良 (患者有轻度疼痛, 肩关节活动轻度受限, X片示肩锁关节半脱位) 6例, 差 (患肩疼痛, 活动受限, 力量弱, X片示肩锁关节再脱位) 0例。

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位的诊断, 此脱位均有明显外伤史。

由于肩锁关节位于皮下, 易被看见局部高起, 双侧对比较明显, 可有局部疼痛, 肿胀及疼痛, 患肩外展或上举较困难, 局部疼痛加剧, 检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷, 可摸到肩锁关节松动。X线片检查, 可明显显示锁骨外端向上移位。对于移位及肿胀不明显的肩锁关节脱位, 需使双上肢同时提重物摄X线片, 方可明确诊断[1]。

3.2 肩锁关节脱位的治疗及注意事项:

肩锁关节脱位为骨科常见病, 多发病。目前采用的治疗方法很多, 如采用锁骨和喙突之间绑捆钢丝, 粗丝线, 可吸收聚脂缝合线等。或是在锁骨和喙突之间用拉力螺丝或记忆合金固定器维持其复位。亦可采用交叉克氏针张力带固定肩锁关节并修复关节囊。但是目前肩关节脱位的疗法大多存在缺陷。因为肩锁关节是微动关节, 水平及垂直方向的内固定容易断裂或脱位, 往往等不到喙锁关节韧带修复愈合。导致肩锁关节再脱位。本组病人通过应用Ao锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位证实该钢板具有固定牢靠, 生物相容性好的优点, 固定后不影响肩锁关节的微动特性, 利于病人早期的关节活动。同时提高了韧带和软组织愈合的质量, 术中不损伤关节面, 防止了骨性关节炎的发生, 因此是一种很好的内固定材料。术中应注意一下几点: (1) 术中应彻底清除积血及碎骨片, 防止骨化性肌炎及功能锻炼时创伤关节炎的发生。 (2) 术中避免对钢板的反复折弯而影响钢板强度, 放置内固定要反复核对, 切忌反复安装拆除。 (3) 术中必须剥离肩峰置钩处的骨膜以免术后肩关节活动时疼痛。综上所述, Ao锁骨钩钢板解决了锁骨外侧端骨折内固定选择困难及肩锁关节脱位应用克氏针时发生退针, 针道感染, 损伤关节面, 固定不牢固及限制肩锁关节的微动特性等特点, 但也存在一定的问题, 如:术中显露范围较大, 钢板价格较高等, 我们相信, 随着内固定材料的不断改进及设计的更加合理化, Ao锁骨钩钢板在肩锁关节脱位及锁骨骨折的治疗中将进一步得到大面积推广应用, 将极大的减少并发症, 提高广大患者的生存质量。

参考文献

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关键词：骨折,内固定术,手外伤

手外伤比较常见,指骨掌骨骨折在手外伤更为常见,如何复位固定以及最终恢复手的功能值得研究讨论。现在固定的方法很多,如克氏针的应用,手术操作简单,但是术后需要较长时间的外固定,不利于关节的功能锻炼,许多患者手功能恢复并不理想。笔者所在医院2006年以来应用AO微型钢板内固定治疗手部掌指骨骨折经过3年随访,临床治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例35处骨折,男18例,女4例,年龄19～65岁。损伤性质:压砸伤10例,压伤5例,车祸伤7例,开放骨折17例;其中伴有肌腱损伤10例,皮肤伴有缺损3例,掌骨骨折14例,指骨骨折4例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位,上肢外展位,臂丛麻醉,气囊止血带下手术,闭合骨折采用手指或指背侧方弧形切口,切开伸肌腱旁筋膜,清除血肿将AO微型钢板固定骨折处[1]。如为开放性骨折,应根据伤口情况适当延长切口,或者根据具体情况另做切口,暴露骨折端,清除污物及血肿,冲洗疮口,复位骨折后放置微型钢板,一般放在骨的背外侧,或背内侧,以减少对肌腱的损伤,骨折固定后,修复肌腱的侧键束,修复周围软组织,合并神经、血管损伤的应一期修复,局部皮肤缺损应局部转移皮瓣或岛状皮瓣修复。

1.3 术后康复锻炼

术后功能锻炼与手术同等重要,它直接影响术后的功能恢复,一般在术后的第2天开始功能锻炼,并进行理疗,伴有肌腱损伤的应在21 d后锻炼,早期的功能锻炼对功能的恢复十分重要。

2 结果

术后随访3～14个月,X线片显示骨折愈合时间6～12周,平均45 d,无不愈合病例,无钢板断裂病例,肌腱黏连3例,延迟愈合1例,手功能恢复差者为伴有皮肤缺损病例或手严重挤压伤者。

3 讨论

手部结构功能复杂,手部骨折如果未能得到较好处理会对手功能造成一定的影响,因此对手部骨折治疗要求较高,理想的固定应是达到解剖复位,固定稳定,能过进行早期的功能锻炼[2]。手部骨折传统的是石膏外固定、克氏针内固定,固定不稳定,固定时间长,不能进行早期的功能锻炼,待骨折愈合去除外固定时,患者关节僵直,肌肉萎缩,肌力下降,肌腱黏连。而应用微型钢板治疗,可以避免以上并发症,大部分病例疗效满意,但仍有20%患者疗效欠佳。本文通过对22患者进行分析,回顾以往手外伤治疗,认为术后功能恢复和以下情况有关。

在手外伤中克氏针固定是最常用的方法,它损伤小,操作简单,但是克氏针固定不能够控制旋转,骨折端无加压,骨折端易分离,常需要穿过关节已达到稳定,不利于早期功能锻炼。钢丝作为内固定材料通常不作为首选,应用钢丝操作复杂,损伤大,术后固定不稳定,发生骨不连较多。

微型钢板治疗掌指骨骨折可以适用各种不稳定型骨折、关节周围骨折、关节内骨折,微型钢板有多种形状,能适用于关节周围骨折。应用微型钢板不超过关节,固定牢固,稳定性好,术后容易护理,避免了经皮克氏针固定带来的不便,微型钢板固定稳定,骨折端能够加压,促进骨折愈合[3],减少外固定时间,以利于功能恢复。

在应用微型钢板治疗后,仍有部分病例功能恢复较差,经分析和以下情况有关:(1)粉碎性骨折,即使应用微型钢板,骨折端固定不坚强,关节功能锻炼晚,至关节僵直,关节炎;(2)伴有肌腱损伤的患者术后工能锻炼应在21 d后,增加了外固定时间;(3)局部皮肤情况,局部挫伤严重,周围组织水肿,加重周围组织黏连,术后功能恢复差。

总之,微型钢板治疗手部骨折使用方便,固定稳定,可以早期进行功能锻炼,疗效满意,是治疗手部骨折的较理想的固定方法。

参考文献

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1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共21例, 男16例, 女5例;年龄17~56岁, 平均24.6岁。致伤原因:撞击伤10例, 砸压伤5例, 切割伤3例, 绞压伤3例。骨折类型:开放性骨折8例, 闭合性骨折13例。其中单纯掌骨头骨折15例, 掌骨头合并关节内骨折6例。骨折均有明显移位, 合并肌腱损伤8例。1.2手术方法本组患者均为急诊患者, 手术采用局部浸润或臂丛麻醉, 上臂驱血, 止血带充气至设定气压。闭合性骨折选用背侧方入路。对于开放性骨折, 彻底对于清创后沿切口作适当延长。充分暴露骨折部位, 术中尽可能保护好伸肌腱, 把肌腱拉向一侧, 切开骨膜, 暴露骨折断端, 牵引形AO微型钢板固定。将钢板塑形, 并置于骨折处的侧方。对于严重的粉碎性骨折, 可临时用克氏针固定复位后, 再行AO微型钢板固定。其中8例合并肌腱损伤做了一期修复, 其中4例清创后软组织缺损, 在内固定的同时做了皮瓣转移修复术。

1.3 术后处理

一般术后不用外固定, 术后第2天即逐渐开始主动伸屈指功能锻炼。嘱病人主动与被动活动相结合, 范围从小到大, 由轻到重, 循序渐进, 直至恢复到正常活动范围。对于严重的粉碎性骨折行石膏托外固定2周, 对于神经、肌腱修复术后患者行石膏托外固定2~3周, 3周后转为全面功能恢复锻炼。同时配合氨酚氢考酮片、如意珍宝丸、鹿瓜多肽注射液等药物治疗, 加快了骨折愈合、活血化瘀及缓解疼痛。

2 结果

本组共21例, 术后得到6~20个月随访, 定期复查X线片均提示骨折端对位对线良好, 骨折一期愈合, 同时X线片均示骨折愈合时间为8~16个周, 平均7.4周。术后4~6个取出内固定, 无骨髓炎、畸形愈合和骨不连等并发症。疗效评定标准参照TAM[1]分级 (手指活动总和评级标准) 优:患指掌指关节基本恢复原来的屈伸活动度, 即拇指掌指关节屈指60°和伸指10°, 食指至小指掌指关节屈指90°和伸指45°;良:患指掌指关节恢复大部分活动度, 即拇指掌指关节屈指50°和伸指8°, 食指至小指掌指关节屈指80°和伸指35°;可:患指掌指关节恢复部分活动度, 即拇指掌指关节屈指40°和伸指6°, 食指至小指掌指关节屈指60°和伸指25°;差:患指掌指关节活动度较差, 即拇指掌指关节屈指<40°和伸指<6°, 食指至小指掌指关节屈指<60°和伸指25°。优19例, 良6例, 优良率为86.2%。

3 讨论

掌骨头骨折临床上十分常见, 因其为近关节部位骨折, 处理不当会严重影响掌指关节的功能。针对手掌部承担的运动精细、频繁等特点, 应极为重视手部损伤如掌骨头骨折等的尽早及时全面功能恢复。这也就要求采用的骨折内固定必须达到:恢复关节解剖, 消除成角和旋转畸形, 骨折固定的稳定性, 早期活动和功能锻炼[2]。掌骨头骨折的治疗, 以往采用复位加单纯克氏针固定的方法, 由于不能达到可靠的固定, 或克氏针本身对关节的固定和对肌腱的阻挡, 使手部无法及早进行功能锻炼, 从而最终影响功能恢复。AO微型钢板无论是抗弯曲、旋转, 还是抗压方面均优于克氏针, 能有效防止移位和旋转, 不伤关节, 且有一定的加压作用有利于骨折的早期愈合。[3]另外, 钢板置于骨折侧方, 一般不影响肌腱活动, 术后一般无需外固定保护, 手指可尽早活动, 有利于手部功能的恢复。本组骨折均获得一期愈合, 平均愈合时间为7.4周, 术后早期即开始主、被动相结合的伸屈指功能锻炼。

AO微型钢板虽然有诸多优点, 但其治疗费用较高, 并可能存在钢板突出、钢板外露、螺钉松动、患者排斥感觉不适等并发症。同时在选用过程中还应值得注意的是, (1) 对于掌部软组织损失严重的闭合性骨折, 一般待消肿后再行手术; (2) 对开放性损伤, 应彻底清创, 避免发生感染; (3) 如清创后发现皮肤大范围缺损或伤口缝合有张力, 应慎用微型钢板, 防止出现钢板外露和骨髓炎的发生。

笔者认为掌骨头骨折应用AO微型钢板内固定是理想的固定方法, 只要合理选择适应症, 术后早期进行功能恢复锻炼, 即可取得良好的疗效, 值得临床推广运用。

摘要：目的 评价AO (国际内固定研究学会) 微型钢板治疗掌骨头骨折的疗效。方法 自2008年5月至2011年3月应用AO微型钢板经掌背侧切口复位内固定治疗掌骨头骨折21例, 按TAM标准评定手指功能。结果 21例骨折切口均一期愈合, 并得到有效随访, 平均随访时间15.3月 (6～20个月) 。骨折临床愈合平均时间7.4周 (8～16个周) , 其中优19例, 良6例, 优良率为86.2%。结论 AO微型钢板内固定治疗掌骨头骨折固定牢靠, 有利于术后早期功能锻练及骨折愈合。

关键词：骨折,内固定术,掌骨头骨折,AO微型钢板

参考文献

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[2]Schaefer M, Siebert H R.Finger and metacarpal fractures.Surgical andnonsurgical treatment procedures[J].I Unfallchirurg, 2009, 103:482.

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例, 其中男9例, 女2例;平均年龄50 岁。致伤原因:车祸伤9 例, 跌落伤2例。按Neer分型, Ⅱ型骨折5例, Ⅲ型骨折5例, Ⅳ型骨折1例。

1.2 手术方法

平卧位, 患肩垫高, 行三角肌胸大肌间沟入路。分离头静脉, 将三角肌连同头静脉拉向外侧, 必要时切断三角肌的前方锁骨部。可充分显露肱骨头, 清除骨折处血肿, 尽量避免行骨膜下剥离, 保护软组织和血供。适当牵引外展使骨折复位后可用克氏针临时固定, 将适当长度的肱骨近端锁定钢板置于大结节下5 mm, 结节间沟后缘1 cm, 用点状复位钳固定。在钢板近端根据骨折情况用2~4枚锁定螺丝钉固定, 螺钉禁忌穿出软骨面, 然后标准皮质骨螺钉固定骨折远端, 根据情况使用动力加压或用带有锁定头的螺丝钉固定。对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨植骨, 肩袖损伤患者同期修补, 并缝合固定于钢板缝合孔上。术后3 d即行肩关节功能锻炼 (见图1~2) 。

1.3 术后处理

术后3 d即行主动屈肘, 肩外展、上举活动, 逐渐增加运动量和幅度。

2 结 果

本组病例随访时间为6~12个月, 平均9个月。骨折愈合时间为3~8个月, 平均6个月。采用Neer评分方法评定疗效[1]。评分为百分制, 其中疼痛35分, 功能30分, 活动度数25分, 解剖位置10分。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 低于70分为差。本组病例优8例, 良2例, 可1例, 优良率91%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端骨折的分型和手术治疗选择

肱骨近端骨折的分类方法有多种, 包括根据骨折发生机制的分类方法、AO/ASIF分类法及Neer分类法等。由Neer提出的根据骨折块多少及移位情况进行分类的方法在临床上应用最为广泛[2]。其认为肱骨近端骨折可出现4个主要骨折块:关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈。根据各部分之间的相互移位进行分类, 当1个或多个部位之间的移位大于1 cm或成角大于45°即为骨折移位, 而不强调骨折线的多少。Ⅰ型为所有移位小于1 cm、成角小于45°的骨折;Ⅱ型为两部分骨折;Ⅲ型为三部分骨折;Ⅳ型即四部分骨折。Ⅲ型以上为不稳定骨折。肱骨近端骨折的治疗原则是争取解剖复位, 尽可能地保留肱骨头的血液循环, 维持骨折端的稳定, 并早期开始功能锻炼, 而稳固的固定是早期锻炼的前提。肱骨近端骨折的治疗方法有多种, 部分骨折可以保守治疗, 或者手术运用克氏针张力带、T型钢板、三叶草钢板等进行固定。但迄今为止, 肱骨近端骨折的治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。一般认为应根据不同的骨折类型采用不同的治疗方法, 术前应多方位拍摄X线片, 必要时作CT检查协助诊断。两部分及三部分骨折应选用较小的内固定进行固定, 要求既能牢靠固定骨块又不影响肩袖功能及关节活动, 注意尽量减少软组织的暴露和剥离, 保护肱骨头血供。对于四部分骨折, 切开复位内固定的结果不满意, 通常需行人工肩关节置换。Lunger-shausen[3]临床证实, 常规手术方法和肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折特别是Ⅲ、Ⅳ型, 满意率具有明显差异, 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折可以获得良好的功能恢复。巫伟东[4]报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折满意率92.8%, 结合本组病例, 满意率91%, 说明AO锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有明显的优越性, 特别是对于老年骨质疏松患者及Ⅲ型骨折患者尤为突出, 肱骨近端锁定钢板则能达到固定的理想要求, 其牢靠固定允许患者早期功能锻炼, 手术操作简单, 损伤小, 对肱骨头血供影响小, 对周围软组织如二头肌腱、肩袖等影响小, 并发症少。

3.2 AO锁定钢板固定的适应证

a) 青年患者对术后患者功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;b) 老年骨质疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;c) 其他手术方法失败的病例。

3.3 锁定钢板的结构特点和优点

a) 解剖形设计, 无需预弯, 有利于手术中骨折的复位。体积小, 操作简单, 手术创伤小, 对软组织刺激少, 降低了肩峰撞击的危险, 适合肱骨近端解剖。其外形多数情况不需要塑形, 钢板薄而强度大, 能最大限度地减少对软组织的刺激。钢板和骨之间留有间隙, 减少了骨折区钢板对血供的干扰。作为一种内固定支架, 普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定, 这样就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合, 而肱骨近端锁定钢板和骨面不产生压力, 减少了骨膜损伤, 最大程度地保护了骨折区的血供。b) 可选择性固定设计, 根据术中要求, 选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定。固定螺钉孔由两部分组成:带有锥形螺纹的螺钉孔—带有锁定头的螺丝钉可以通过其锁扣于接骨板;动力加压螺钉孔—偏心拧入标准螺钉产生动力加压固定, 允许常规螺丝钉和锁定螺钉进行组合, 因此, 它比普通钢板在受到弯曲载荷时, 抗拔出面积大, 螺钉不易拔出。c) 缝合孔设计, 更方便Ⅲ型骨折的复位及固定。近端的结合孔提供了对肩袖损伤的缝合固定, 并且在术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定, 有利于术中对肱骨近端Ⅲ型骨折进行精确复位及术后中和肌肉拉力, 这在其他内固定方法中是不允许的, 大大提高了操作的简单性及复位的准确性。d) 自钻/自攻型带锁定头螺丝钉:螺丝钉尖端常规钻头样设计, 一旦钉尖穿入骨皮质, 锋利的钻头能增强其切割作用, 减少阻力, 从而降低热量的产生。螺钉头有锥形的双螺纹, 能锁扣于相同螺距的接骨板螺纹孔, 呈锁定状态, 形成组合一体式固定钢板, 达到牢固的锁定成角稳定性, 使骨折端、钢板、螺钉完全锁成一整体, 最大限度提高了固定的稳定性, 达到牢固固定的目的。Jihyang[5]认为肱骨近端复杂骨折的治疗原则是:最少的软组织剥离避免肱骨头坏死, 合适的固定为骨折愈合提供条件, 修补肩袖以获取最佳肩关节功能恢复。肱骨近端锁定钢板所特有的优势最好地满足了这一要求。

3.4 理解内固定的原理, 合理的操作是发挥最佳疗效的关键

AO锁定接骨板是一种新型的内固定装置, 但先进内固定系统的优势不在于系统本身, 而在于医生对它的认识并与娴熟的手术技巧相结合, 才能发挥最好的治疗效果。根据AO新内固定原则, 结合肱骨近端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的, AO/ASIF设计出的肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折尤其是复杂骨折, 取得了良好的效果。通过运用, 有以下体会:a) 严格遵循微创外科原则, 尽量减少对软组织的剥离, 最大限度地减少对软组织的干扰, 以免肱骨头缺血坏死和内固定失效。b) 钢板放置位置要准确, 以避免肩峰撞击综合征的发生。c) 近端锁定螺钉最少2枚以上, 并合理运用加压或锁定功能, 以发挥最好的固定作用。d) 充分运用近端边缘缝合孔, 修复损伤的肩袖组织, 有益于关节功能的康复。e) 由于内固定为偏心负荷固定, 发挥支持稳定作用, 不可能达到绝对的坚强固定, 因此术后行肩关节训练要循序渐进, 从被动活动开始逐渐进行主动锻炼, 避免内固定物失效。

总之, AO锁定接骨板的使用提高了肱骨近端骨折的治疗效果, 也解决了几种内固定物所出现的问题, 值得临床应用和进一步深入研究。

参考文献

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[4]巫伟东, 詹伟彦, 何开正.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折[J].中国矫形外科杂志, 2003, 11 (22) :1526-1528.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42 例, 男35 例, 女7 例;年龄19~51 岁, 平均33.5 岁。左侧17 例, 右侧25 例。均为单侧闭合性新鲜损伤。致伤原因:交通伤28 例, 摔伤12 例, 坠落撞击伤2 例。根据Tossy分型, Ⅱ型15 例, Ⅲ型27 例。其中合并同侧肩胛骨体部骨折5 例, 合并肋骨骨折4 例。受伤至手术时间为1~5 d, 平均2.5 d。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉, 患者取沙滩椅位, 患肩垫高, 消毒至肘关节以远并用无菌单包扎上臂下段以远。采用距肩锁关节2 cm处, 沿朗格线方向从锁骨外侧段后方1 cm一直向前到喙突水平纵形切口, 切开皮肤、皮下组织, 皮瓣向内外游离并牵开, 横向切开锁骨外侧段三角肌和斜方肌之间的骨膜, 显露锁骨外侧段及肩锁关节。清理关节内凝血块、破碎的软组织、关节软骨和软骨盘, 在锁骨肩峰端向关节方向钻孔, 将关节囊连同部分肩锁韧带用可吸收线缝在锁骨的钻孔上, 暂不打结。止血钳分离肩峰后方软组织, 探明肩峰下缘后, 根据左右侧不同选择3~5孔AO锁骨钩钢板, 特殊病例钢板需进行塑形, 将锁骨钩钢板的钩端沿肩锁关节后方紧贴肩峰插入肩峰下, 确认钩紧后, 利用锁骨钩杠杆作用下压向上脱位的锁骨外侧段使之复位, 肩锁关节完全复位后, 将钢板临时钳夹固定, 活动肩关节, 检查肩关节活动度满意后, 再用螺钉将钢板固定在锁骨上, 最后将预留的缝线打结, 修复断裂的肩锁韧带和关节囊, 能够修复的喙锁韧带予以缝合, 同时修复断裂的三角肌、斜方肌在锁骨的止点。固定结束后, 严密止血, 冲洗创口, 逐层缝合。术后用前臂吊带悬吊患肢3周, 一般术后3~5 d开始行肩关节钟摆样锻炼及被动前屈外旋活动, 术后2周开始主动功能锻炼, 术后6周开始抗阻力练习及各方向主动肩关节活动练习。

2 结 果

本组42 例均获得随访, 时间为6~18个月, 平均12个月。切口均愈合良好, 未发生感染、异位骨化、钩脱出、锁骨骨折或者再脱位现象。根据Lazzcno标准[3]评定术后疗效, 优25 例, 良16 例, 差1 例 (因肩锁关节炎疼痛, 影响关节活动) , 优良率97.6%。

3 讨 论

3.1 肩锁关节脱位的Tossy分型和治疗现状

肩锁关节脱位临床传统采用Tossy分型法, 突出影像学特点, 实用性强。Ⅰ型:X线片上表现锁骨有轻度移位, 提示肩锁韧带撕裂和部分断裂;Ⅱ型:X线片示锁骨外端直径一般上翘突出超过肩峰, 提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤;Ⅲ型:X线片示锁骨外端完全移位, 喙突与锁骨之间的距离明显增大, 提示肩锁和喙锁韧带完全断裂[3]。对于Ⅰ型和大部分Ⅱ型肩锁关节脱位都可采用保守治疗, 即三角巾悬吊3周以后进行功能锻炼。对于移位明显的Ⅲ型肩锁关节脱位, 因损伤后维系关节稳定的喙肩韧带和喙锁韧带断裂, 受上肢重力和胸锁乳突肌等作用, 锁骨向后向上移位, 暴力过大常伴锁骨骨折或锁骨外端顶破关节囊呈钮扣式损伤, 且保守治疗诸如复位困难, 外固定后再脱位, 皮肤压迫性溃疡等并发症, 故对Ⅲ型肩锁关节脱位多倾向于手术治疗[4]。现在多数作者赞同针对个体的具体情况决定治疗方案, 如年龄、运动水平、对美观的要求以及对治疗手段的耐受和配合等。一般认为对年轻的患者、从事手工劳动、参加非接触性运动等职业者或须反复举重物的工作以及对畸形外观不能接受、不能忍受固定装置的包扎如受伤的关节表面有擦伤区等或各种原因导致保守治疗无效的患者应进行手术治疗[5]。

3.2 内固定物的选择

肩锁关节脱位的手术治疗必须遵循以下原则:a) 解剖复位;b) 清理关节间隙;c) 修复重建相应的韧带和关节囊, 以维持肩关节的肌力平衡;d) 可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合;e) 可进行早期无痛的功能锻炼, 防止肩关节周围组织病的发生[4]。以往常用的手术内固定物有钢丝、克氏针、螺钉等, 但钢丝和克氏针固定需通过关节面对关节损伤较大, 同时限制了肩锁关节的正常微动, 常引起肩锁关节创伤性关节炎、僵硬和疼痛。且克氏针牢固性差, 易发生退针, 甚至穿破皮肤引起疼痛和感染, 导致内固定失效, 无法早期功能锻炼。喙突间螺钉内固定, 因喙锁间内固定影响了锁骨、肩胛骨的协同运动, 在应力作用下螺钉可松动, 造成内固定失效。采用肌肉动力转位复位的方法, 由于肌肉的牵拉将引起肩锁关节的过度复位, 肩关节活动时易使肩锁关节面摩擦和碰撞, 促使肩锁关节退化, 导致骨关节炎的发生。与以往方法相比, AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有明显的优越性, 其设计符合锁骨“S”型解剖形态, 在肩峰下关节外放置钢板钩端, 钩端位于肩峰后下方, 不干扰关节, 对肩袖的影响小, 钩端表面光滑, 在肩关节活动时, 允许肩锁关节保持一定的微动, 符合肩锁关节的生物特性, 有利于术后关节功能的恢复和减少创伤性关节炎的发生。锁骨面钢板固定和插入肩峰下的钩端形成杠杆作用, 对关节产生持续稳定的压力, 为肩锁和喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境, 提高了其愈合质量, 大大减少了术后肩锁关节再脱位的概率。本组病例术后随访, 无内固定松脱、断裂及内固定取出后再脱位现象。

3.3 手术技术要点

采用与朗格线方向一致的纵形切开, 可较大程度减少术后切口的皮肤挛缩, 减少瘢痕的面积, 易用服装掩饰, 且可避免锁骨上神经损伤, 减少术后麻木。两侧游离皮瓣可充分显露肩锁关节。彻底清除肩锁关节中的软组织、关节软骨碎片及破裂的软骨盘, 避免术后创伤性关节炎的发生。锁骨肩峰端钻孔穿入可吸收线缝合关节囊及部分肩锁韧带, 暂不打结。肩锁关节腔并不总是垂直方向的, 通常有一定的偏内或偏外的角度, 要确定关节腔的方向, 避免螺钉进入关节腔。锁骨钩钢板分左、右侧, 术前必须明确钢板的左、右方向。钩端插入肩峰下的入点在肩峰的内侧缘与肩锁关节囊的后缘交点处。插入前须剥离插入区肩峰内缘的骨膜。因个体差异, 有时钢板需塑形才能完全贴服锁骨外侧端形态。钩端紧贴肩峰下的骨面插入, 避免钩端与肩峰间镶嵌软组织或损伤肩袖, 引起术后疼痛。钢板放置后, 先临时钳夹固定, 确保钢板与锁骨外侧端获得良好的贴附, 保持水平方向上锁骨与肩峰的对位, 确认钩端未直接插入肩锁关节。检查患肢如有活动受限或活动中有弹响及摩擦感时及时调整钩端的放置位置。钢板近端固定螺钉不能少于3枚, 直径为3.5 mm较为合适, 否则由于杠杆力量的作用, 有可能使钢板近端出现螺钉拔出、钢板上翘等现象。将预留的可吸收缝线打结修复肩锁韧带及关节囊, 以阻挡脱钩的趋势。对于能够直接吻合的喙锁韧带均进行细致的吻合。对于吻合困难的喙锁韧带, 不要刻意扩大暴露, 以免加重损伤, 因为通过锁骨钩钢板可恢复喙突和锁骨之间的正常距离, 使得喙锁韧带保持无张力状态, 新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成瘢痕组织。术中注意对三角肌、斜方肌在锁骨和肩峰附着点损伤的修复, 以增强肩锁关节的稳定性。术后积极、耐心指导患者早期有序地进行功能锻炼, 尤其要加强外展、上举锻炼, 避免肩关节黏连和肌肉萎缩。内固定取出后肩关节活动度和活动时的舒适度及功能 (尤其是外展功能) 将有明显改善。本组术后7~13个月, 平均10个月, 均取出内固定。

综上所述, AO锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位操作简便, 能恢复肩锁关节的解剖形态, 为韧带的愈合提供可靠的固定, 有利于早期功能锻炼, 较好地恢复肩关节功能, 疗效满意, 是一种理想的治疗方法, 可推为首选。

参考文献

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